Form Pendaftaran Mitra Gerai JASP
Nama Lengkap Sesuai KTP
No Handphone
No Handphone Alternatif
Nama Usaha / Pekerjaan
Jabatan
Alamat Lengkap Rumah
Foto Copy KTP
Upload Gambar
Foto warna terbaru penanggung jawab
Upload Gambar
No. Rekening
Nama Bank
Rekening Atas Nama
Data Lokasi Gerai Yang DiinginkanLokasi
Status Bangunan
Alamat Lengkap Lokasi Gerai
Peta Lokasi
Gunakan Lokasi Saya Sekarang
Foto tempat (tampak depan seberang jalan) rencana lokasi gerai
Upload Gambar